地域連携室での検査予約について

地域連携室では、地域の先生方よりご紹介いただいた患者さんの検査をお受けしています。
検査は予約制となっておりますので、医療連携支援センター 地域連携室までご連絡ください。

医療連携支援センター 地域連携室
TEL:03-3387-5444(直通)
FAX:03-3387-5417(直通)

ご予約の流れ

  1. まずは、地域連携室(03-3387-5444)までお電話ください。
    患者さんのご病状など詳細をお伺いし、検査の予約をお取りします。
  2. 診療情報提供書をダウンロードいただき、お電話で確定した予約日および必要事項をご記入の上、 FAXにて1枚目をお送りください。
    同意書の必要な検査(上部内視鏡、造影剤を使用したCT・MRI)は、ご紹介元にてご説明いただいた上で患者さんの署名をいただき、FAXにてお送りください。
    診療情報提供書および同意書の原本は、患者さんにお渡しいただき、検査当日にご持参ください。また、当院に郵送いただいてもかまいません。
  3. 検査当日は、予約時間の30分前(PET-CTは45分前)までに当院中央棟1階総合受付にお越しいただきますよう、患者さんにご説明ください。
  4. 検査結果は検査当日~翌日に、FAXおよび郵送にてご紹介元にお送りいたします。PET-CTの場合は、1週間を目処に発送いたします。
    また、内視鏡で生検を行った場合、病理検査結果の送付まで約2週間ほどいただきます。予めご了承ください。

診療情報提供書 ダウンロード

検査項目 主な確認事項 伝票ダウンロード
PET-CT
  • 病名
  • 検査目的
  • 実施済み検査、糖尿病の有無、ADL
  • 希望日時(お電話にて確定)
放射線・生理機能検査
  • CT
  • MRI
  • 超音波
  • 心電図
  • 病名
  • 検査種別
  • 検査部位
  • 検査目的
  • 希望日時(お電話にて確定)

患者さんへのご説明、および同意書へのご署名をお願いいたします。

核医学検査(SPECT)
  • 脳血流シンチ
  • 骨シンチ
  • 検査種別
  • 検査目的
  • 希望日時(お電話にて確定)
上部内視鏡
  • 病名
  • 検査目的
  • 経鼻・経口、鎮静の有無
  • 感染症検査の有無、内服薬
  • 希望日時(お電話にて確定)
    ※月~金曜日 午前のみ

患者さんへのご説明、および同意書へのご署名をお願いいたします。
検査結果は2週間前後でご報告いたします。